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Verkehrsrecht

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Unfallaufnahme: Mandanten

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Unfall vom (Datum/Uhrzeit):

Ort des Unfallgeschehens:

1. Versicherungsnehmer/Geschädigter

Name/Firma/Gesetzlicher Vertreter:

Straße:

PLZ / Ort:

Telefon/Mobil:

E-Mail:

Bankverbindung (Institut/BLZ/Konto):

Vorsteuerabzugsberechtigt:
Ja Nein

2. Eigene Versicherung

Name/Anschrift der Versicherung:

Versicherungsvertrags-Nr.:

Teilkasko:
Ja Nein

Selbstbeteiligung (Teilkasko):

Vollkasko:
Ja Nein

Selbstbeteiligung (Vollkasko):

3. Angaben zum beschädigten Fahrzeug

Fahrzeug:

Kennzeichen:

Erstzulassung:

Leasing:
Ja Nein

Gesellschaft:

Finanzierung:
Ja Nein

Bank:

4. Rechtsschutzversicherung

Name/Anschrift der Versicherung:

Versicherungsvertrags-/Schaden-Nr.:

Name/Firma/Gesetzlicher Vertreter:

Straße:

PLZ / Ort:

Telefon:

6. Versicherung des Unfallgegners (soweit bekannt)

Name der Versicherung:

Anschrift:

Versicherungsschein-Nr.:/Schaden-Nr.:

7. Angaben zum Fahrzeug des Unfallgegners

Fahrzeug:

Kennzeichen:

8. Schadenschilderung

Schilderung des Unfallgeschehens:

Weitere Unfallbeteiligte:

Zeugen (Name/Anschrift):

Unfall wurde polizeilich aufgenommen:
Ja Nein

Dienststelle/Aktenzeichen:

Personenschäden:
Ja Nein

Fahrer:

Geburtsdatum (Fahrer):

Mitfahrer:

Geburtsdatum (Mitfahrer):

Angaben Krankenhaus und/oder Ärzte:

9. Kfz-Sachverständige im Auftrag
des Geschädigten eingeschaltet

Name/Firma:

Telefon: